Q1. 免許を取得したのは何年前？

1年未満
1〜3年
3〜10年
10〜20年
20年以上前

Q2. 最後に運転したのはいつ？

1ヶ月以内
1年以内
5年以内
10年ほど前
20年以上前

Q3. 運転で特に不安を感じるシーンを選んでください（複数選択可）

駐車・車庫入れ
車線変更
高速道路での合流
狭い道のすれ違い
交通量の多い道
夜間や雨の日の運転
クラクションや後続車のプレッシャー
その他（フリー記入推奨）

Q4. 運転して行けるようになりたい場所は？

近所のスーパーや病院
市街地を一人で走れるように
高速道路での移動
家族を乗せて遠出
旅行先での移動を自分でしたい
子どもの送り迎えや日常の用事

Q5. 一人で運転したことはありますか？

はい、ある（自信もある）
はい、あるが不安だった
いいえ、ない

Q6. 運転に再チャレンジしようと思った理由は？（複数選択可）

家族の送迎が必要になった
子どもの送り迎え
通院や日常の移動が必要
旅行や趣味のため
家族や周囲から運転を勧められた
車が欲しくなった／購入を検討している
行動範囲を広げたい、自分の世界を広げたい

Q7. 運転操作やルールで分からないこと・自信がないことを選んでください（複数選択可）

ハンドル操作（切る方向・戻すタイミング）
シフトレバーやギア操作
ウインカーやライトの使い方
アクセル・ブレーキの踏み方
バックミラー・サイドミラーの見方
左折・右折時の確認動作
歩行者・自転車への注意点
高速道路の合流・車線変更タイミング
車の死角や安全確認
標識や信号の意味・読み方
その他（フリー記入推奨）